Crime and the Chinese Dream – Geweld tegen corrupte artsen

Sinds ik voor het eerst voet zette in China fascineert de vermeende ‘morele crisis’ in het land mij. In de charitatieve sector waarin ik op dat moment werkte had ik veel te maken met antipathie en wantrouwen binnen de Chinese samenleving. De schijnbare noodzaak voor de invoering van een sociaal kredietsysteem was een gevolg van deze emoties. De vraag wat precies de aard en oorzaak van het morele verval zijn heeft me altijd beziggehouden. De laatste jaren lees ik daarom regelmatig (academische) literatuur over dit onderwerp en schrijf beknopte samenvattingen. Recent las ik het boek Crime and the Chinese Dream.

Het boek, dat bestaat uit een introductie door redacteur Børge Bakken en 5 essays van andere auteurs, beloofde een serie cases waarin beschreven werd hoe gemarginaliseerde Chinezen op illegale wijze een graantje mee proberen te pikken van de ‘Chinese Droom’. Eigenlijk spreekt deze bewering zichzelf al tegen, want proberen een inkomen te verwerven via criminaliteit heeft weinig te maken met de ‘Chinese Droom’, die refereert aan de wederopstanding van de natie en niet zozeer aan het individu. Ook beschrijven enkele cases situaties van voor het aantreden van Xi Jinping als secretaris-generaal van de CCP en zijn slogan over de ‘Chinese Droom’ uit 2012.

Maar ook het ‘Crime’-deel van de titel dekt niet helemaal de lading. Een van de hoofdstukken gaat niet zozeer over misdaad zelf, maar over het Chinese gevangeniswezen en heropvoeding. In een ander hoofdstuk, over afkickklinieken voor internetverslaafden, ontbreekt het verband met misdaad zelfs helemaal.

Naast de reeds genoemde twee onderwerpen lezen we ook over corruptie onder doktoren – een onderwerp waar ik zelf ook al over schreef – en over ‘cake uncles’ en motortaxi’s. Ik had het boek met name aangeschaft vanuit mijn interesse in de ‘morele crisis’ in China en daarmee waren de ‘cake uncles’ en corrupte artsen de meest interessante hoofdstukken voor me. Dat neemt niet weg dat in principe alle onderwerpen interessant zijn. De manier waarop de individuele schrijvers hun onderzoeken presenteren verschilt echter nogal in aanpak en kwaliteit. Omdat alle auteurs studenten criminologie aan de universiteit van Hong Kong zijn geweest vreesde ik een vooringenomen houding bij hun beschrijving van misdaad in China. Dat blijkt over het algemeen echter mee te vallen en de meesten lijken behoorlijk wat veldwerk in China te hebben gedaan. Maar ik heb zo mijn bedenkingen over de manier waarop de ‘shock-and-awe’-aanpak in de internetklinieken vergeleken wordt met de inval in Irak ten tijde van het presidentschap van George W. Bush. Ook zet de auteur van dat hoofdstuk wat mij betreft iets te veel de toon met zijn constante verwijzingen naar termen uit Orwell’s 1984. Wat mij betreft niet echt gepast voor een academische uiteenzetting.

In twee artikelen wil ik graag mijn bevindingen delen over de studies van corrupte artsen en ‘cake uncles’.

Corrupte artsen

Geweld tegen artsen, Yi Nao (医闹), is een ernstig probleem. Uit de laatst gepubliceerde statistieken uit 2007 blijkt, dat er dat jaar 5.519 leden van de medische staf gewond raakten tijdens geweld in een ziekenhuis. In 2010 rapporteerde China Daily 17.000 gevallen van geweld in ziekenhuizen. 

In 2013 schreef ik twee artikelen over dergelijke misstanden in de gezondheidszorg in China. De aanleiding was mijn verbazing over de frequente nieuwsberichten over gewelddadige aanvallen en in sommige gevallen zelfs moord op artsen. Ik kwam destijds tot de conclusie dat de oorzaken van de problemen vooral gezocht konden worden bij de volgende factoren:

• Artsen zijn overwerkt; veel artsen hebben 70-80 patiënten per dag, met gemiddeld 5 minuten per patiënt. Die beperkte tijd leidt tot slechte communicatie tussen arts en patiënt.
• Patiënten beschikken, mede daardoor, over onvoldoende basiskennis over de medische wereld; ze geloven dat alles opgelost kan worden zolang je maar betaalt.
• Artsen zijn onderbetaald en genieten niet het aanzien dat het beroep in het westen brengt. Een beginnend arts verdient na 8 jaar studie ongeveer hetzelfde als een taxichauffeur.
• Veel artsen vullen hun magere basisinkomen aan met commissies van farmaceuten (soms tot wel 80% van hun inkomen) en ‘giften’ van patiënten die daarmee hopen op een voorkeursbehandeling.
• Veel patiënten krijgen door die commissies van farmaceuten en de ‘targets’ die artsen krijgen opgelegd door het ziekenhuis vaak onnodige medicijnen en controles zoals bijvoorbeeld röntgenscans voorgeschreven.
• Dergelijke zaken zijn niet toegestaan, maar handhaving van de wetten laat te wensen over en de boetes zijn veel lager dan de potentiële opbrengsten.
• Dit leidt tot hoge ziektekosten; vrijwel alle Chinezen hebben een ziektekostenverzekering, maar de dekking bij serieuze ziekten is beperkt en de kosten komen voor rekening van de patiënt. Dit kan hem z’n hele vermogen (en dat van z’n familie) kosten.
• De situatie leidt tot wantrouwen in medisch personeel vanwege corruptie in de medische sector.
• Alle bovenstaande factoren leiden tot grote woede als een patiënt niet geneest, zeker nadat deze enorme kosten heeft gemaakt en z’n arts smeergeld heeft betaald.

Balanceren tussen socialisme en kapitalisme

Mijn interesse in het onderwerp was een van de redenen om dit boek aan te schaffen. Yujing Fun en Zelin Yao analyseren het probleem aan de hand van 89 diepte-interviews. Interessant aan hun onderzoek is, dat ze niet zozeer kijken naar de hierboven beschreven problematiek, maar vooral naar de oorsprong van de problemen. Volgens hen ligt een deel van de oorzaak in het feit, dat openbare ziekenhuizen twee, soms tegenstrijdige, dingen verwachten van hun artsen:

1. Socialisme: hun kameraden (burgers) uitmuntende zorg verlenen tegen lage kosten.
2. Kapitalisme: winst maken voor het ziekenhuis, zodat dat kwalitatieve zorg kan blijven verstrekken en de reputatie kan behouden.

Hervormingen in de medische sector, waarbij ziekenhuizen vrijwel volledig zelfvoorzienend moesten worden, gingen in de jaren ’90 gepaard met het afbouwen van de bijdrage van de staat aan de begroting tot slechts 10%. Tegelijkertijd stelde de overheid de prijzen van consulten vast en die waren zeer laag om de toegankelijkheid tot de zorg te kunnen garanderen. Aan de ene kant wordt de medische sector dus afgerekend op toegankelijkheid voor de burgers en anderzijds op de opbrengsten van haar diensten; ‘serve the people and serve profits’.

Gradaties in ziekenhuizen

China werkt met een in 1989 ingevoerd systeem van drie gradaties ziekenhuizen. De eerste gradatie geeft zeer eenvoudige zorg voor de meest voorkomende kwalen. In de steden betreft het meestal buurtcentra voor medische zorg. Deze ziekenhuizen mogen een selectie aan medicijnen voorschrijven, leveren preventieve zorg en diensten voor rehabilitatie.

De tweede gradatie is meer vergelijkbaar met onze ziekenhuizen, inclusief diverse specialisten. Ze zijn verantwoordelijk voor een groter verzorgingsgebied, b.v. een stadsdistrict.

De derde gradatie is sterk gespecialiseerd en beschikt over de beste artsen en apparatuur. Ook zij hebben weer een groter verzorgingsgebied met meerdere districten in grote steden of provinciaal met een aantal kleinere steden. Ziekenhuizen van de tweede en derde gradatie hebben naast medische zorg ook onderzoeks- en onderwijstaken.

Om concurrentie tussen ziekenhuizen te stimuleren werd het doorverwijssysteem tussen ziekenhuizen afgeschaft, waardoor patiënten in veel gevallen direct naar een derde gradatie ziekenhuis gingen. Ziekenhuizen uit de eerste gradatie hadden nog een rol vanwege hun lokale karakter maar steeds minder mensen gingen nog naar een tweede gradatie ziekenhuis, dat werd gezien als een inferieur derde gradatie ziekenhuis. Het voortbestaan van tweede gradatie ziekenhuizen staat hiermee onder druk.

Inkomen van artsen

Het inkomen van een arts bestaat uit een basissalaris en een prestatiebonus. De hoogte van het basissalaris is afhankelijk van de rol en de rang en dat is zoals gezegd geen vetpot. Het hoogst haalbare basissalaris is 5.400 RMB (€700) per maand. De prestatiebonus wordt bepaald aan de hand van de winstgevendheid van het ziekenhuis als geheel en die van de eigen afdeling. Het stimuleert de artsen dus om voor beide winst te behalen en leidt tevens tot sociale druk van collega’s.

De auteurs van het hoofdstuk identificeerden verschillende manieren waarop artsen aan de vereisten probeerden te voldoen:

• Onnodig medisch onderzoek
• Onnodige medische behandelingen
• Aannemen steekpenningen van patiënten (voor voorkeursbehandelingen of doorverwijzingen)
• Kickbacks van farmaceuten

Bij verschillende opties voor een behandeling kiezen artsen vaak niet die, die in het beste belang van de patiënt is, op basis van een afweging tussen kosten en risico, maar de behandeling die het meeste oplevert voor het ziekenhuis. Het is een van de redenen dat het percentage keizersneden in China zo hoog is (46% versus de 15% die het WHO aanbeveelt). Met enkel natuurlijke geboortes, waarvan de prijs is vastgelegd door de overheid, zouden de kraamafdelingen niet uit de kosten komen.

Ook infuusbehandelingen zijn een grote cash cow. Een van de artsen die werd geïnterviewd verklaarde dat een ziekenhuis 20 tot 30 jaar geleden per dag 2.000 patiënten had en 100 van hen een infuusbehandeling kregen wegens de ernst van hun klachten. Nu heeft het ziekenhuis 6.000 patiënten en wordt de helft van hen zo’n behandeling voorgeschreven.

Ervaren artsen kunnen tot 5.000 RMB (€650) aan giften verwachten van individuele patiënten. Voor veel artsen is dat bijna twee keer het maandsalaris. Jonge artsen worden vaak niet ervaren of invloedrijk genoeg geacht voor dergelijke giften en zijn in plaats daarvan grotendeels afhankelijk van kickbacks van farmaceuten. Hoewel deze verboden zijn en er diverse rechtszaken tegen farmaceuten hebben plaatsgevonden zijn kickbacks zo gangbaar, dat de farmaceut ze doorberekent in de prijs van de medicijnen. En die prijzen zijn dan weer goedgekeurd door de overheid.

De auteurs concluderen dat geweld tegen artsen niet veroorzaakt wordt doordat artsen zich niet aan de regels houden, maar dat ze de grenzen van de regels opzoeken binnen een systeem dat hen dwingt tot onethisch gedrag.

In het volgende artikel komt het hoofdstuk ‘cake uncles’ aan de orde, waarin meer over de probleemgroep boeren die zich gedwongen voelen oplichters te worden.